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兒童基本資料
兒童姓名： 編號：
性別：男生 女生
出生日：
是否早產：無 是，有早產
出生情形：自然產 剖腹產
發展情形：
無發展遲緩
疑似發展遲緩
發展遲緩
發展遲緩為：
動作遲緩
語言理解遲緩
語言表達遲緩
認知遲緩
社會情緒遲緩
感覺統合障礙
其他：
是否領有身心障礙手冊？：
無
有 領身心障礙手冊
身心障礙手冊類別是？：
肢體障礙
智能障礙
自閉症
染色體異常
多重障礙
聽障 其他：
是否接受早期療育？：
無
是
是否接受抑制控制的療育課程？：
無
有
兩位家長的最高教育程度：
國中（含以下）
高中或高職
專科或大學
碩士以上
施測單位：
施測者：
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