兒童姓名：　編號：

性別：男生　女生　 出生日：

是否早產：無 是，有早產

出生情形：自然產 剖腹產

發展情形： 無發展遲緩 疑似發展遲緩 發展遲緩

發展遲緩為： 動作遲緩 語言理解遲緩 語言表達遲緩 認知遲緩 社會情緒遲緩 感覺統合障礙　 其他：

是否領有身心障礙手冊？： 無 有 領身心障礙手冊

身心障礙手冊類別是？： 肢體障礙 智能障礙 自閉症 染色體異常 多重障礙 聽障　其他：

是否接受早期療育？： 無 是

是否接受抑制控制的療育課程？： 無 有

兩位家長的最高教育程度： 國中（含以下） 高中或高職 專科或大學 碩士以上

 

施測單位：

施測者：